Dans le choix de votre contrat d’assurance santé, les remboursements proposés par cette dernière sont d’une importance cruciale. Ces remboursements varient d’un contrat à un autre, en fonction des dépenses réalisées et de votre profil assuré. Nous vous détaillons quelques explications pour connaître les méthodes de calcul d’un remboursement.
À quoi sert votre assurance santé ?
Le calcul des remboursements de mutuelle est un sujet qui semble parfois compliqué. Mais pas de panique, avec cet article, ces remboursements n’auront plus aucun secret pour vous.
Avant de se pencher sur ce détail crucial, rappelons l'importance de votre mutuelle au quotidien. Vous le savez certainement, mais la Sécurité sociale rembourse souvent une seule partie des frais de santé. Si vous consultez votre médecin généraliste, la part prise en charge par la Sécurité sociale est de 70 %. Mais, alors qui paye le reste ? C’est là que votre mutuelle santé personnelle intervient.
Dans certains cas, elle prend en charge notamment certains frais qui ne sont pas considérés par l’Assurance Maladie :
- un dépassement d’honoraires ;
- des options choisies lors d’une hospitalisation comme une chambre seule ;
- une visite chez un thérapeute spécialisé, etc.
Votre contrat d’assurance santé est donc indispensable pour vous accompagner et éviter certaines dépenses.
L’importance de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Pour comprendre concrètement comment sont calculés les remboursements d’une assurance santé, il faut savoir en quoi consiste la base de remboursement.
La base de remboursement, c’est quoi ?
La Sécurité sociale définit un tarif de convention que l’on appelle la base de remboursement de la Sécurité sociale ou BRSS. Chaque remboursement de l’Assurance Maladie est calculé à partir de cette base. Selon l’acte médical et le professionnel consulté, la BRSS varie.
Actuellement, cette base de remboursement est de 30 euros pour une consultation chez le médecin généraliste, alors que pour une visite chez le dentiste, la BRSS est fixée à 23 euros.
La Sécurité sociale applique un pourcentage sur cette base de remboursement qui varie souvent de 60 à 70 %.
Quel calcul en fonction de la BRSS ?
Le pourcentage du remboursement prévu par la mutuelle s’appuie sur la BRSS. Votre assurance santé vous rembourse X %.
De cette façon, le calcul est ainsi : BRSS × % de remboursement – 1€ de franchise = remboursement maximal par la Sécurité sociale. Votre assurance santé personnelle va appliquer un pourcentage du remboursement selon le spécialiste consulté et l’acte médical réalisé (par exemple, un détartrage ne sera pas remboursé à la même hauteur que qu’un acte médical plus pointilleux et plus coûteux). Notez que la mutuelle est libre de fixer le pourcentage remboursé en fonction de votre profil et du contrat signé.
Il faut se référer à votre contrat et lire les conditions pour prendre connaissance des pourcentages proposés compte tenu de la consultation et de l’acte réalisé.
Ce que rembourse votre complémentaire santé
Il est important de comprendre comment s’exprime le montant remboursé par la mutuelle : pourcentage du TC ou en forfait.
Le contrat choisi influence ce remboursement, et donc le niveau de garantie :
- 100% TC ;
- 150% TC ou plus ;
- Forfait en euros ;
- Forfait en PMSS.
Le remboursement avec une base de 100 % TC veut dire que la prise en charge totale peut être de 100 % sur le tarif de référence (pas réel). Les dépenses d’honoraires ne sont pas incluses.
Parfois la base indiquée est de 150 % du tarif de convention (TC) ou plus. Pour 150 %, par exemple, le remboursement est 1,5 fois supérieur au tarif de référence.
Pour les forfaits en euros, la mutuelle rembourse à l’assuré une somme indiquée.
Exemples de calcul de vos remboursements de mutuelle santé
Pour une visite chez le dentiste, la base de remboursement par la Sécurité sociale est de 23 euros comme évoqué. Si le prix de cette consultation s’élève à 40 euros, l’Assurance Maladie vous rembourse 13,80 euros, soit 60 %. Le calcul se fait ainsi : 40 euros - 13,80 euros = 26,2 euros. Pour une garantie à 100%, la mutuelle rembourse 23 euros - 13,80 euros, soit 9,2 euros. Le reste à charge est de 40 euros - 13,80 euros - 9,2 euros, soit 17 euros.
Si la garantie est à 200 %, il faut réaliser le calcul suivant : 200 % x 23 € = 46 euros. De cette façon, comme le remboursement est supérieur à votre dépense, aucun reste à charge n’est à régler de votre poche.